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Hast Du noch Töne?

Psychologische Aspekte der Ätiologie, Diagnostik und Therapie der gestörten Stimme

Vortrag, gehalten auf dem 5. Wiss. Symposium des dbs Jan. 2004
erschienen in "Hauptsache Stimme", Tagungsbericht dbs, ISBN 3-935204-31-0
Autor: Dipl. Psych. Michael Wolfart

1. Wie uns Stimme auf- und einfällt...

Die menschliche Stimme ist bis heute -trotz Internet und e-mail -wesentliches Medium der menschlichen Kommunikation. Gerade weil sie so allgegenwärtig und selbst-verständlich ist, fällt sie uns als eigenständiges Phänomen erst auf, wenn sie ausfällt, gestört ist, oder besonders ungewohnt klingt. Hier gilt, was H.G. Gadamer als die "Verborgenheit der Gesundheit" beschrieben hat: Der gesunde, der funktionierende Organismus bleibt uns weitgehend verborgen, unbewußt. Er wird uns erst durch sein Entgleisen, durch die Krankheit bewußt. Was da aber spürbar, hörbar und manchmal auch sichtbar wird, ist nicht "die Krankheit selbst" (die ist nämlich nur ein Name, ein auf Übereinkunft beruhendes Konstrukt) sondern in der Regel bereits ein Lösungs-oder Kompensationsversuch des Organismus, um die gestörte Funktion auszugleichen. Typisches Beispiel sind die sog. hyperfunktionellen Dysphonien, die häufig nur ein Versuch sind, das nicht mehr funktionale Muster der Unterspannung durch eine Über-Spannung zu kompensieren..

Das sichtbare oder hörbare Symptom ist nur ein verschlüsselter Ausschnitt aus dem Lebensfilm, eine Momentaufnahme, die wir erst verstehen können, wenn wir das Skript des Films, seine Dramaturgie kennenlernen, aus dem sie stammt. Erst das Hervorlocken und Verstehen dieses Hintergrunds, der immer zugleich eine leibliche, seelische und kommunikativ-soziale Dimension hat, der also sowohl Zustand, wie auch Geschichte ist, verdient eigentlich den Namen Dia-Gnostik (= Hindurch-Erkennen).

Wir nennen diese Kunst auch Hermeneutik, d.h. die Lehre vom einfühlenden, verstehenden Finden. Wenn sich Diagnostiker und Patient über den Titel und Inhalt dieses Films einig werden und darüber hinaus auch darüber verständigen können, wie der Film denn nun weitergehen sollte, dann hat die Therapie bereits begonnen.
Verhalten wir uns entsprechend dieser Einsicht, so sollte Diagnostik und Therapie von Stimmstörungen also immer ein höchst individuelles auf den einzelnen Patienten und seine bio-psycho-soziale Situation zugeschnittenes Unternehmen sein. Dies werde ich im Folgenden zunächst illustrieren durch einige Fallgeschichten.
Dabei beschreibe ich das Vorgehen so, wie es derzeit in unserer Abteilung üblich ist. Daß dies keineswegs immer und überall so läuft, vielmehr ganz unterschiedlich verfahren wird, darauf werde ich später noch eingehen.

2. Fallvignetten:

Eine 32-jährige Frau hat nach einem Infekt mit Halsschmerzen eine Heiserkeit entwickelt, die nach Abklingen der Erkältung sich so weit intensiviert, daß die Stimme immer leiser, heiserer und manchmal völlig aphon wird. Dieser Zustand hielt zuletzt über mehrere Monate an.
In der phoniatrischen Diagnose werden der anatomisch unauffällige Kehlkopf, die reizlosen , glatten und seitengleich beweglichen Stimmlippen, sowie der weitgehend komplette Glottisschluß festgestellt. Die Diagnose lautet auf "funktionelle Aphonie" (F44.4).
Als Auslöser werden bereits von der Phoniaterin Streßfaktoren angenommen und es wird schon hier deutlich, daß es sich um eine extrem leistungsorientierte, leicht anorektisch wirkende Person handelt, die zu permanenter physischer und psychischer Selbstüberforderung neigt. Sie ist in der Personalvermittlung tätig und lebt in einer großen europäischen Metropole.
Es wird eine kombinierte psychologisch-logopädische Intensivtherapie empfohlen.
Im psychologischen Erstgespräch werden drei lebensgeschichtliche Episoden und Muster eruiert, die strukturell ähnlich sind und in denen jeweils eine Erwartung an eine wichtige Beziehung enttäuscht wurde.

a) Als auslösenden Konflikt berichtet sie: Ihr Chef, für den sie unter großen Opfern das Geschäft mit aufgebaut hat, habe sie um einen Teil der Einnahmen betrogen.
b) Ihr italienischer Freund, der ständig ambivalent bleibt und sich nicht entscheidet, ob er Freundin, Beruf oder seine Mamma in Rom wichtiger finden soll.
c) Ihr Vater, der ihr sehr wichtig war, der aber als Manager selten zu Hause war und dann die Familie ganz verließ. Bei Erwähnung des Vaters bricht sie in heftiges Schluchzen aus, das ihr selbst unverständlich erscheint.

Die beiden aktuellen Episoden weisen emotionale Parallelen mit der Vater-geschichte auf. Gleichzeitig wird deutlich, daß die Patientin als bisher erfolgreiches Lösungsmuster gelernt hat, daß Leistung den Hunger nach Anerkennung stillen kann.
Meine Hypothese ist also, daß das bisher gut funktionierende Krisen-Muster der Patientin durch die Massierung der Fälle und durch ihre psychophysische Überforderung zusammengebrochen ist. Das, was bisher nicht gefühlt, nicht gezeigt werden durfte, sondern durch berufliche Höchstleistung überspielt werden mußte, nämlich die Trauer um das Verlorene, die Enttäuschung und die Sehnsucht nach Akzeptiert-und Gesehen-werden um ihrer selbst willen, somatisiert sich und bekommt im Symptom eine zulässige Ausdrucksmöglich-keit, über die auch geklagt werden darf. Gleichzeitig eröffnet dieses Symptom scheinbar einen Weg aus dem Konflikt.

In der kombinierten psychologisch-logopädischen Therapie kann die Patientin sowohl von der körperlichen, wie von der seelischen Seite her eine "neue Haltung" zu ihrem Konflikt einnehmen lernen. Trauer ausdrücken ist nun nicht mehr gleichbedeutend mit "den Kampf aufgeben" oder verlieren. Die Stimme ist innerhalb weniger Wochen wieder voll da.

Man kann diese Fallgeschichte nun mit verschiedenen theoretischen Konstrukten analysieren, womit ich Sie im Moment verschonen will. Wichtiger scheint mir, was therapeutisch geschieht

Hier scheint, wie bei vielen plötzlich auftretenden Aphonien der psychische Konflikt noch weitgehend an der Oberfläche zu liegen und ist oft durch geschicktes Nachfragen leicht aufzudecken. Man könnte diesen Typus im Begriffssystem des ICD 10 als akute oder posttraumatische Belastungsstörungen einordnen.

Ganz anders liegen die Dinge bei der folgenden Geschichte:
Eine 26-jährige Sängerin wird mit einer als psychogen diagnostizierten Stimmstörung zum psychologischen Gespräch überwiesen.
Sie stammt aus einer bekannten Musikerfamilie und es war klar, daß auch sie Musikerin werden sollte. Sie hatte nacheinander Klavier, Geige und Harfe bis fast zur Konzertreife gelernt, hatte die Karriere jedoch jeweils wegen einer Fingerkuppen-allergie aufgeben müssen. Eigentlich wollte sie aber schon immer Sängerin werden.
Auch hier war sie zunächst erfolgreich, bekam aber vor dem ersten Engagement eine Luftröhren- und Kehlkopfentzündung. Jetzt sei - wieder kurz vor dem Vorsingen - diese dumme Stimmstörung aufgetaucht..
Im Erstgespräch wird deutlich, daß sie ihre Eltern sehr stark idealisiert. Es sind die besten, die tollsten, die rundum perfekten Eltern. Sie zu frustrieren, indem die Tochter etwa keine so perfekte Musikerin wird, in ihrer Leistung nachläßt, oder gar einen anderen Beruf ergreift, scheint im Horizont dieser Familie ein fast undenkbarer Vorgang.
Auch hier kommt das Symptom mehrmals und sogar in erfindungsreichen Variationen zu Hilfe. Die jeweiligen Störungen haben Krankheitswert, zwingen zur Ruhe, müssen behandelt werden. Sie ermöglichen das, was eigentlich dringend geboten wäre, ohne gegen die steile Familien-Norm offen zu rebellieren.
Fall-Vignette 2)
Im Unterschied zum vorher dargestellten Fall, ist aber diese Patientin weit davon entfernt, hier einen Zusammenhang zu sehen. Im Gegenteil, sie ist eigentlich schon gekränkt von der Tatsache, daß sie zum Psychologen geschickt wird, daß ihre Stimmstörung nicht als rein somatisch anerkannt wird. Die phoniatrisch gestellte Diagnose: "Verdacht auf psychogene Stimmstörung" wird für sie zur Verdächtigung, gegen die sie sich mit aller Entschiedenheit wehrt.
Nach zwei Sitzungen ließ die Patientin telefonisch mitteilen, daß sie vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt auf unser Behandlungsangebot zurückkommen wolle.

Hier kann man nun eher von einer klassischen Konversionsneurose im psychoanalytischen Sinne sprechen. (Im ICD 10 als dissoziative oder Konversions-Störungen chiffriert).
Der zugrundeliegende psychische Konflikt wird prinzipiell geleugnet, weil er der Verdrängung anheimgefallen ist. Wäre die Patientin in der Lage, den sie belastenden Konflikt bewußt wahrzunehmen und ihn verbal zu benennen, dann wäre keine Konversion ins Somatische erfolgt. Gleichzeitig ist der sekundäre Krankheitsgewinn, bzw. das, was das Symptom als Lösung anbietet zunächst allen anderen Lösungen überlegen. Hier ist keine schmerzhafte Auseinander-setzung mit sich selbst und der Familie zu erwarten, hier ist niemand "schuld" an irgend etwas, hier ist man einfach nur krank.

Nun zu einer dritten Fallvignette, die einen ebenfalls häufig zu beobachtenden Typus von Stimmpatienten beleuchtet:

Eine 57-jährige Patientin wird mir wegen Räusperzwang, Heiserkeit und Globusgefühl im Hals direkt nach der phoniatrischen Untersuchung zum psychologischen Gespräch überwiesen.
Ihr Räuspern ist meist schon von weitem im Wartezimmer zu vernehmen. Es klingt wie ein ärgerliches, gereiztes Bellen, dem gleich ein deutliches Wort folgend könnte.
Dieses Wort wird man von dieser Patientin jedoch nie hören. Sie wirkt vielmehr rundum adrett, geordnet und kontrolliert. Selbst beim Erzählen von äußerst negativen Erfahrungen lächelt sie verbindlich, so als wollte sie sagen: "Sehen Sie, ich beklage mich nicht, ich schaffe das schon!" Sie berichtet von einer 8 Jahre anhaltenden extremen mobbing-Erfahrung durch ihren Chef, dem sie als äußerst korrekte Sekretärin treu gedient habe. Sie habe zuletzt nur noch im Stehen Mittag gegessen und seit 11 Jahren keinen Urlaub mehr gemacht. Schon seit ihrer Kindheit hat sie Bedrohungen von außen immer durch gesteigerte Korrektheit bewältigt.
Die Patientin hat eine lange, sorgfältig dokumentierte Geschichte von vegetativen Störungen, unklaren Organerkrankungen und entsprechenden Facharzt-Konsultationen aufzuweisen, die bereits in der Kindheit einsetzt. In den psychotherapeutischen Sitzungen, von denen sie auch bei Krankheit keine versäumt, zeigt sie eine deutliche Unfähigkeit, ihre eigenen Gefühle wahrzunehmen bzw. zu benennen. Ihre Mimik ist maskenhaft freundlich und starr, selbst wenn sie von horrormäßigen Lebenssituationen erzählt. Einen Zusammenhang zwischen ihren unzähligen kränkenden Lebensereignissen und ihrer Symptomatik kann sie nicht erkennen. Ihr Therapieziel ist, wie schon bei allen vorangegangenen vegetativen Erkrankungen klar auf die Beseitigung des Symptoms fixiert.

Diese häufig chronifizierten Dysphonien habe ich unter dem Arbeitstitel "Alexithymie" (was so viel heißt, wie Gefühls-analphabetismus) eingeordnet. Die Patientinnen zeigen häufig eine fassadenhafte Freundlichkeit und sind in ihrer Gefühlswelt sowohl für andere, wie für sich selbst schwer erreichbar. (sie tauchen im ICD eher unter den Persönlichkeitsstörungen auf).

Hier ist die innere Gefühls-Kommunikation seit der Kindheit gestört. Die daraus entstehende Unfähigkeit, z.B. unerträgliche Situationen auch als solche wahrzunehmen führt ebenfalls zu körperlichen Symptomen. Dieser Ausweg kann aber nicht durch Aufdeckung oder Bewußtmachung überwunden werden. Vielmehr ist hier eine sehr langwierige und mühsame Nachnährung und Gefühls-Alphabetisierung notwendig, die häufig den Rahmen einer niederfrequenten psychologischen Therapie sprengt.

Die hier dargestellten drei Typen decken natürlich nicht das Feld möglicher psychogener Dysphonien ab. Sie sind nur Beispiele für die enorme Unterschiedlichkeit der Ursachen und Erscheinungsformen und die notwendiger weise unterschiedlichen Behandlungsform.

Das vorher dargestellte Verlaufs-Modell kann für alle möglichen psychischen und psychosomatischen Symptome und nicht nur für Stimmstörungen verwendet werden.

Das Phänomen Stimme hat aber aus psychologischer und anthropologischer Perspektive einige Besonderheiten, auf die ich kurz eingehen möchte.

3. Anthropologische Dimensionen der Stimme

Wir wissen aus der Kommunikationstheorie, daß nicht nur der digitale Inhalt einer Botschaft wichtig ist, sondern auch ihre analoge Einbettung oder "Begleitmusik", also in unserem Zusammenhang neben Gestik und Mimik eben die Stimme. (Folie 9: "setz dich endlich durch...!") Sie können nach einem kurzen Blich auf die Szene schon ahnen, wie es in dieser Beziehung um die Dominanz bestellt ist und sich vielleicht sogar den Stimmklang dieser beiden vorstellen.

Wir wissen auch, daß es gerade dieses Medium ist, das uns emotional verstehen läßt, wie eine bestimmte verbale Botschaft gemeint ist, bzw. in welche kommunikative Beziehung zu mir sich der Sprecher setzt (C'est le ton, qui fait la musique). Und wir wissen, daß dies eine entwicklungsbiologisch sehr früh und elementar angelegte Fähigkeit ist, die schon den Tieren angeboren ist. Lange bevor das Kind ein einziges Wort entschlüsseln kann, versteht es den emotionalen, beziehungsmäßigen Sinn einer stimmlichen Botschaft. (Anthropol. Dimensionen...)

Wir können also festhalten : Die Stimme ist eines der wichtigsten Medien der Beziehungsgestaltung.
Und dies gilt nicht nur für die Beziehung zwischen den Individuen, sondern auch für das Verhältnis der Person zu sich selbst, also, ihr inneres Selbst-Verständ nis, ihre innere Gestimmtheit. Wir hören in der Stimme auch eine Art akustisches Hologramm der Persönlichkeit hindurchtönen (=per-sonare), das ähnlich unverwechselbar ist, wie ein Fingerabdruck oder ein genetischer Code. Ist diese wichtige Konstante der persönlichen Selbstvergewisserung jedoch durch organische Erkrankung oder Überbeanspruchung, bzw. falsche Nutzung beschädigt, so wirkt umgekehrt die Wahrnehmung dieser nun fremd klingenden Stimme ebenfalls auf die Psyche: Ich bin beunruhigt, verstört, in meinem Identitätsgefühl beeinträchtigt. Dieser somatopsychische Ablauf sollte immer mit berücksichtigt werden, zumal er als Rückkoppelung natürlich auch im psychosomatischen Fall mit dabei ist.

Psycho-somato-psycho-Wechselwirkung

So erscheint es nur logisch und plausibel, daß gerade unser Stimmapparat mit kurzfristigen oder aber länger dauernden funktionellen Veränderungen bzw. Störungen reagiert, wenn interpersonale Beziehungskonflikte akut oder chronisch auftreten, bzw. wenn die Person mit sich selbst und ihren Vorstellungen von einem gelingenden Leben in Konflikt gerät.
Können diese Konflikte aus irgendeinem Grund nicht dort bearbeitet werden, wo sie entstanden sind, also z.B. im emotional- beziehungsmäßigen Raum, (bzw. in der personalen Selbstvergewisserung) dann verändern sich sowohl die körperliche, wie die seelische Haltung des Menschen.
Was ich mit meinen bisher erlernten Mitteln (coping-Strategien) nicht bewältigen kann, das will ich nicht mehr sehen, nicht mehr spüren, nicht mehr wissen. (Verdrängung)
Was ich aber sehr wohl spüren und wissen kann, das ist dann der Kloß im Hals, oder die chronische Heiserkeit. Mit diesen kann ich zum Arzt gehen und sie behandeln lassen.

4. Psyche und Soma, gefangen im Dualismus, oder was ist Ursache und was ist Wirkung?

Was wir bis heute über Entstehungsbedingungen und Therapie von nicht rein organischen Stimmstörungen wissen, ist zwar quantitativ relativ umfangreich, qualitativ im Sinne gültiger Erklärungsmodelle geht es jedoch nicht weit über den psychosomatischen Kalauer hinaus, daß da etwas im Patienten oder für den Patienten "nicht stimme", bzw. daß seine gestörte Stimme wohl mit einer gestörten Stimmung zusammenhänge.
Wir wissen spätestens seit Einstein, daß uns unsere jeweilige Theorie vorgibt, was wir sehen. Wir sehen nur, was wir wissen, bzw. was unsere Untersuchungsinstrumente hergeben.

ARONSON, einer der führenden amerikanischen Stimmheilkundler drückte es einmal so aus. "If we do not ask about psychological problems, we do not hear about them. If we do not hear about them, we do not believe in them. And, if we do not believe in them, we do not ask about them." (Aronson, 1990, S.288)
Unsere gesamte diagnostische und therapeutische Begrifflichkeit ist auf die Bilder und Metaphern angewiesen, die sich in einer über 2000-jährigen Geschichte dualistischer Denksysteme entwickelt haben.
Auch der ernsthafte Versuch einer Zusammenschau, wie ihn die Psychosomatische Heilkunde seit nunmehr 100 Jahren propagiert, leidet letztlich unter diesem psychophysischen Dualismus und wird erst ganz allmählich abgelöst durch die moderne Neuropsychologie, die tatsächlich den Menschen als bio-psycho-soziale Einheit versteht.
Immer noch ist der klinische Alltag geprägt von einer weithin seelenlosen somatischen Medizin und ebenso häufig von einer leibvergessenen Psychotherapie , die überdies beide häufig blind erscheinen gegenüber der konkreten sozialen und biographischen Lebenswelt ihrer Klientinnen. In der allgemeinen Praxis der Stimmdiagnostik und -therapie können wir von Glück sagen, wenn die verschiedenen Fachvertreter sich wenigstens zu Fallkonferenzen treffen und das gemeinsame Esperanto der Psychosomatik sprechen.
Aber selbst das ist keineswegs allgemein üblich. Der interdisziplinäre Blick auf die funktionelle Dysphonie, ihre Anerkennung als psychosomatische Erkrankung ist noch keineswegs gängige Praxis.
Bis heute müssen wir uns letztlich als klinische Praktiker mit dem begnügen, was Victor von WEIZSÄCKER einer der Väter der deutschen Psychosomatik schon 1947 unübertroffen formulierte:
"Die Hauptsache beim Verhältnis von Leib und Seele besteht nicht darin, daß sie zwei Dinge sind, welche nebeneinander da sind und aufeinander wirken, sondern daß sie einander wechselseitig erläutern. Durch die Seele werden wir hellsichtig für die unbewußte Vernunft und Leidenschaft des Leibes, durch den Leib werden wir über die natürlichen Notwendigkeiten der Seele belehrt. Diese wechselseitige Erläuterung kann natürlich auf die verschiedensten Arten erfolgen: Erklärung, Phantasie, Ahnung, Schau. Die erklärende Wissenschaft steht dabei am einen, die Poesie am anderen Ende der Reihe, die man nicht absichtlich zu zerreißen braucht."

5. Persönlichkeit und Stimmstörung

Ich will auf das umfangreiche Thema "gibt es eine Beziehung zwischen Persönlichkeits-Typ und Neigung zur funktionellen oder psychogenen Dysphonie" hier nicht ausführlich eingehen, Das wäre ein neuer Vortrag..

Es scheint nach der methodisch ausgefeilten und groß angelegten Untersuchung von EGGER; FREIDL u. FRIEDRICH (1992) fast unmöglich, solche Zusammenhänge empirisch nachzuweisen, auch wenn wir als Kliniker immer wieder den Eindruck haben, daß uns in den Dysphonikern bestimmte Typen von Menschen häufiger begegnen. Es sind aber wohl eher bestimmte Typen von menschlichen Konfliktsituationen.
In der bisher umfangreichsten Arbeit zum Problem der psychogenen Dysphonien von STEFANIE KNEIP (2002) kommt die Autorin nach Prüfung aller bisher bekannter Hypothesen zu folgendem Schluß: Es erscheint nicht mehr sinnvoll, die dysphonische Symptomatik nur auf einem theoretischen Hintergrund zu beschreiben.
Ebenso wenig sinnvoll ist es, nach d e r Ursache der Erkrankung zu suchen. Vielmehr handelt es sich immer um ein komplexes multifaktorielles Geschehen, bei dem die einzelnen Faktoren miteinander interagieren und ein rückgekoppeltes Geflecht bilden. Nach eingehender Würdigung dieses multifaktoriellen Geschehens hält es die Autorin für gerechtfertigt, "die funktionell-psychogenen Dysphonien ....als Ausdruck einer psychosomatischen Erkrankung aufzufassen. KIESE-HIMMEL und KRUSE (1996) plädieren in diesem Sinne sogar für die Verwendung des Begriffs "psychosomatischer" anstelle "psychogener" Dysphonie". (KNEIP a.a.O. S. 253)

6. Praxeologische Überlegungen - oder wie sag ich's meinem Patienten?

Ich vermute, daß viele von Ihnen sich jetzt fragen: "Was können wir denn von den Psychologen lernen, wenn alles so unsicher, so schwammig und so komplex ist?" Deshalb möchte ich Ihnen doch noch einige Hinweise geben, auf pragmatische Grundregeln im Umgang mit psychosomatischen Stimmpatienten, die auch für die nicht-pschotherapeutischen Berufe relevant sind:

6.1.Überweisungs-Kontext und Umgang mit dem diagnostischen Wissen

Überall dort, wo die HNO-ärztliche, oder phoniatrische Untersuchung zunächst unabhängig von der psychologischen erfolgt, sollten die folgenden Leitlinien beherzigt werden: